갑상선암은 중대한암이 아니라던 CI보험, 진단비 3천만 원을 받은 방법은?

• 환자 정보: 40대 고객
• 사고 원인: 갑상선암 진단 후 추가 검사에서 림프절 전이 확인
• 진단명: 갑상선암(C73) 및 림프절 전이암(C77)
• 가입한 보험: 암진단 보험 없이 생명보험사 CI(중대한 질병) 보험만 가입

보험사는 약관의 '원발암 기준 분류 조항'을 근거로 들었습니다. 갑상선암(C73)은 이 조항에 따라 '중대한암'에 해당하지 않는 코드이고, 전이암이 아닌 최초 발생한 원발암을 기준으로 봐야 한다는 것이었습니다. 여기에 더해, 일반 암진단비보다 지급 기준을 훨씬 엄격하게 보는 CI(중대한암) 진단이기 때문에 림프절 전이가 있어도 인정할 수 없다는 입장이었습니다. 복잡한 약관 조항과 CI 특유의 엄격한 기준이 맞물리면, 소비자 입장에서는 다퉈볼 여지가 없어 보이기 쉽습니다.

이 사례의 의의는 일반 암진단비가 아니라, 지급 기준이 훨씬 까다로운 CI(중대한암) 진단비를 인정받았다는 데 있습니다. 약관 조항 그 자체보다, 그 조항이 계약 당시 제대로 설명됐는지가 결정적인 열쇠가 됐습니다.

"CI보험은 원발암 기준이라 안 된다"는 안내를 받으셨더라도, 그 결론이 언제나 확정값은 아닙니다. 내 계약의 가입 과정과 진단 내용을 기준으로 검토가 가능한 사안인지 한 번 확인해 보세요.